Entwicklungsgeschichte der Drogentherapeutischen Ambulanzen in NRW

Impulsreferat zur AG „Planungs- und Umsetzungsprozeß von Gesundheitsräumen“ (Hannover, 18.-19.11. 1999)

Dr. Wolfgang Schneider, INDRO e.V. Münster

Entwicklungslinien

Am 11.2.1998 wurde von einer interministeriellen Arbeitsgruppe aus dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW (jetzt: Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit), dem Justizministerium, dem Innenministerium und der Staatskanzlei ohne Konsultation mit Drogenhilfeorganisationen ein Rahmenkonzept für die Einrichtung sog. Drogentherapeutischer Ambulanzen vorgelegt, das auf der Grundlage des geltenden Rechts das bestehende Drogenhilfesystem für die Gruppe der sog. schwerstabhängigen Drogenkranken ergänzt. In der Projektbeschreibung des Landes wird festgestellt, daß das oberste Ziel der Abstinenz bei der Suchterkrankung in der Regel nur über ein gestuftes System der Hilfen erreichbar ist. Da in den verschiedenen Phasen „der Krankheit unterschiedliche Hilfen nötig sind“ und eine nicht geringe Anzahl von Drogenabhängigen vom Hilfesystem nur unzureichend erreicht wird, ist es notwendig, „das bestehende Hilfesystem um ein zusätzliches medizinisch ausgerichtetes, drogentherapeutisches Ambulanzangebot zur Überlebens- und Ausstiegshilfe zu ergänzen“(Projektbeschreibung, S. 3). Weiter heißt es in dem Rahmenkonzept der Landesregierung: „Ziele der Drogentherapeutischen Ambulanz sind

das Überleben der Schwerstabhängigen zu sichern,

das Risiko bleibender Gesundheitsschäden zu minimieren,

die Therapiebereitschaft der Drogenkranken zu wecken und damit den „Einstieg in den Ausstieg“ einzuleiten.

Voraussetzung dafür ist, daß der körperlichen und psychischen Situation der Drogenkranken Rechnung getragen wird“(Projektbeschreibung, S.3). Und jetzt kommt es: „Falls in der Drogentherapeutischen Ambulanz schwerstabhängige Drogenkranke im Einzelfall Drogen konsumieren, muß der Versuch unternommen werden, die gesundheitlichen Risiken zu minimieren“(ebd., S.3). Diesem Zielansatz entspricht das umfassende Angebot, „das nach medizinischer Indikation im Einzelfall zur Verfügung steht“( ebd., S.3). Es folgt eine Aufstellung von Arbeitsschwerpunkten, die in den niedrigschwelligen Einrichtungen schon seit Jahren geleistet werden: medizinische Grund- und Erstversorgung, Wundversorgung und Vermittlung in weiterführende Behandlungsformen, Gesundheitsberatung, Hygiene, Ernährung, Pflege, Schwangerschaftsberatung, „Gespräche zur Vermittlung von Einsicht in die Suchtkrankheit und zur Motivierung um weitergehende therapeutische Angebote in Anspruch zu nehmen“ (ebd., S. 4), Spritzentausch, Infektionsprophylaxe, Krisenintervention, Substitutionsvermittlung, Safer-Use-Strategien, soziale Hilfen usw. „Es gelten die Regeln für medizinische und therapeutische Einrichtungen“(ebd., S. 4). Auch wenn man davon ausgehen konnte, daß es sich hier um eine taktische Maßnahme zur eventuellen Umsetzung in Richtung der Einrichtung von Drogenkonsumräumen handelte, mußte eine derartige Projektbeschreibung bei Einrichtungen der akzeptanzorientierten Drogenarbeit auf Kritik und Widerspruch stoßen. Obwohl die Landesregierung die Einrichtung eines Drogenkonsumraumes für notwendig und wirkungsvoll ansieht (im Landesprogramm gegen Sucht von 1998 wird explizit eine Verknüpfung der niedrigschwelligen Kontaktstellen mit geschützten Konsummöglichkeiten gefordert, S. 58/59), wird in dem Positionspapier zur Einrichtung von Drogentherapeutischen Ambulanzen vom 11.2.98 festgestellt: „Nach wiederholter, sorgfältiger rechtlicher Prüfung ist die Landesregierung aber zu dem Ergebnis gekommen, daß das geltende Recht keine ausreichende Grundlage für den Betrieb von Gesundheitsräumen bietet. Die Bundesregierung und die Mehrheit des Deutschen Bundestages weigern sich bisher, einer von Nordrhein-Westfalen unterstützten Initiative des Bundesrates zu einer notwendigen Klarstellung im Betäubungsmittelrecht zuzustimmen“ (Positionspapier, S.2). In dem Positionspapier wird denn auch unmißverständlich klargestellt, daß „das neue Konzept der Drogentherapeutischen Ambulanz sich auf die medizinische Hilfe für schwerstabhängige Drogenkranke und die Förderung der Therapiebereitschaft konzentriert. Aus diesem Grund hält die Landesregierung dieses Konzept im Gegensatz zu Konsumräumen für einen auch rechtlich gangbaren Weg“ (ebd., S.3). Insbesondere die AG Niedrigschwelligkeit auf Landesebene organisiert durch die Koordinationsstelle für niedrigschwellige Drogenarbeit angesiedelt beim INDRO e.V. hat sofort eine Stellungnahme erarbeitet, die der Landesregierung, dem Landesdrogenbeauftragten und den drogenpolitischen Sprechern der einzelnen Parteien zugeleitet worden ist. In der Stellungnahme heißt es: „Die Realisierung der in diesem Spannungsfeld entstandenen Projektplanung zur Einrichtung Drogentherapeutischer Ambulanzen (als Ergebnis einer interministeriellen Arbeitsgruppe) widerspricht dem fachpolitischen Konsens zum Aufbau niedrigschwelliger Angebote mit hygienisch-kontrollierten Konsummöglichkeiten. Die erwartete Erreichbarkeit der anvisierten Zielgruppe der „schwerstabhängigen Drogenkranken“ halten wir vor dem Hintergrund unserer praktischen Erfahrung für mehr als fraglich. Die Vermutung liegt nahe, daß als Kompromiß zur gegenwärtigen politischen und rechtlichen Situation eine kostenintensive Parallelstruktur zu niedrigschwelligen Einrichtungen errichtet werden soll. Dies mit der Maßgabe, bei entsprechender rechtlicher Novellierung diese dann – medizinisch dominiert – zu Zentren der hochschwelligen Orginalstoffverschreibung auszubauen. Bis zu dem Zeitpunkt an dem eine drogenpolitische und-rechtliche Veränderung möglich wäre und damit zustande kommt, bieten die Angebote der DTA keine wirkliche Ergänzung zum bestehenden Drogenhilfesystem…. Die kostenintensive Implementierung von DTA geht durch den hochschwelligen Zugangsweg sowie durch die Multiplizierung bereits vorhandener Angebote an den Bedarfen vorbei. Die Masse der Konsumenten, die noch nicht den indikativen Status „schwerstabhängige Drogenkranke“ erreicht haben, bleiben „draußen vor der Tür“….Ein derartig hochschwelliges Konzept entzieht die Basis für eine Akzeptanz in den öffentlichen Drogenszenen. Die Folge ist: vermehrt öffentliches Konsumgeschehen und Spritzenfunde. Die langjährigen Erfahrungen aus der Methadonsubstitution, daß drogengebrauchende Menschen in der Regel erst via Substitut bereit sind, sich auf die eng strukturierten, medizinalisierten Rahmenbedingungen der Behandlung einzulassen, lassen diese Vermutung höchst plausibel erscheinen…. Die Einrichtung von Drogentherapeutischen Ambulanzen birgt die Gefahr der Schaffung von Parallelstrukturen und deren Institutionalisierung jenseits einer inhaltlichen Begründbarkeit und Bedarfsorientierung in sich. Hierdurch werden die möglichen Spielräume einer Neuorientierung der Drogenpolitik im Sinne einer „Normalisierung“ frühzeitig verspielt bzw. bewußt blockiert. Wissenschaftliche und praktische Erfahrungen der letzten Jahrzehnte zeigen deutlich auf, daß die herausfordernde Aufgabe der Drogenpolitik in den nächsten Jahren darin besteht, einerseits Wege aus der auf das Strafrecht bauenden Prohibitionspolitik aufzuzeigen und einzuleiten und andererseits diese Maßnahmen mit einem zunehmend dynamischen, diversifizierten Drogenhilfeangebot zu flankieren, um zu einer „Normalisierung“ beizutragen…. Es steht ferner zu befürchten, daß durch die Installierung der Drogentherapeutischen Ambulanz eine nicht notwendige Multiplizierung bestehender Angebote eingeleitet und durch die Setzung hochschwelliger, medizinalisierter Standards ein schleichender Ausstieg aus der bedarfs- und bedürfnisorientierten Niedrigschwelligkeit vorangetrieben wird…. Die AG Niedrigschwelligkeit muß aus den beschriebenen konzeptuellen, aber auch ökonomischen Gründen die Einrichtung von Drogentherapeutischen Ambulanzen ablehnen und bittet die Landesregierung eindringlich, bis zu einer Gesetzesänderung zu warten, um dann die bedürfnis- und bedarfsorientierte Einrichtung von niedrigschwelligen Konsum- und Hygieneräumen als integrativen Bestandteil des Drogenhilfesystems gemeinsam mit den Kommunen umzusetzen“ (Stellungnahme AG Niedrigschwelligkeit, vom 16.6.1998). In einer Stellungnahme des INDRO e.V. zum Landesprogramm gegen Sucht und insbesondere zur Einrichtung von Drogentherapeutischen Ambulanzen wird festgestellt: „Die Einrichtung von hochschwelligen, medizinalisierten und abstinenzorientierten Drogentherapeutischen Ambulanzen trägt enorm zu einer generalisierenden Pathologisierung von Gebrauchern illegalisierter Substanzen als unmündige Behandlungsobjekte bei. Ferner fördert sie ein linear-kausales Denken, wonach „der Drogenkranke“ nur noch passives Drogenopfer ist. Außerdem wird in der Konzeption nicht deutlich, welcher qualitative Unterschied hinsichtlich des § 29 BtMG zwischen Ärzten und Nicht-Ärzten besteht. Stellt dann der „Konsum im Einzelfall nach medizinischer Indikation“ etwas anderes dar als ein „Verschaffen und Gewähren einer Gelegenheit zum unbefugten Gebrauch“ (§ 29, Abs. 1, Ziffer 10)? Wie unterscheidet sich der „Einzelfall“ vom Regelfall (Erlaubnis nach Indikation und Prüfung der Therapieresistenz einmal in der Woche zu konsumieren, zweimal in der Woche, einmal am Tag)?“(Stellungnahme INDRO e.V. zum Landesprogramm gegen Sucht, 15.6.98).

Stand der Dinge und Umsetzung der Drogentherapeutischen Ambulanzen

Nach vielen Diskussionen auf landespolitischer, regionalpolitischer und kommunaler Ebene wurden von der Landesregierung Kriterien zur Förderung der Drogentherapeutischen Ambulanzen den beteiligten Städten zugeleitet. Demnach sind DTA

ein zusätzlicher Baustein im niedrigschwelligen Angebot der Lebens- und Überlebenshilfe und Einrichtungen unter ärztlicher Verantwortung,

auf das Engste mit den unterschiedlichen Angeboten der Drogenhilfe, der gesundheitlichen Versorgung und der Familien- und Jugendhilfe vor Ort zu verzahnen,

bei freien Trägern anzusiedeln, die Fachaufsicht liegt bei der unteren Gesundheitsbehörde,

so auszustatten, daß zu allen Öffnungszeiten medizinisches Personal sowie ein Sozialarbeiter anwesend sind,

in die Zusammenarbeit mit Polizei und Justizbehörden einzubinden,

keine Konsumräume,

so einzurichten und zu organisieren, daß eine Weiterentwicklung der DTA in Konsumräume nach Änderung der Rechtslage unmittelbar und problemlos möglich ist (vgl. Schreiben des Ministeriums an die beteiligten Städte vom 14.11.98; Zuwendungsbescheid vom 22.7.99).

Nach intensiver Diskussion auf kommunaler Ebene (Sozialdezernat, Gesundheitsamt, Staatsanwaltschaft, Polizei, Koordinationsausschuß Drogen, Parteien) hat INDRO e.V. sich bereit erklärt, als Träger der DTA in Münster zur Verfügung zu stehen, ohne aber unsere Konzeption zur Einrichtung eines Drogenkonsumraums aufzugeben. Insbesondere das Kriterium 7 wurde vom Vorstand als ausschlaggebend für die Beteiligung an der Umsetzung einer DTA in Münster angesehen. Insgesamt sind es zur Zeit 12 Städte in NRW, die die Umsetzung der Drogentherapeutischen Ambulanzen als Vorstufe zur Einrichtung eines Drogenkonsumraums vorangetrieben haben oder vorantreiben (mit teils sehr unterschiedlichen Konzeptionen). In dem Antrag der Stadt Münster zur Förderung der DTA heißt es: „Entsprechend der Projektbeschreibung für die Einrichtung von Drogentherapeutischen Ambulanzen wird die Stadt Münster die Installation der Ambulanz an die vorhandene niedrigschwellige Struktur des Vereins INDRO e.V. in Kooperation mit dem Centrum für interdisziplinäre Medizin (CIM) unterstützen. Zielgruppe der DTA sind die schwer erreichbaren Drogenabhängigen der öffentlichen Drogenszene Münsters. Durch die Einbettung der DTA in das Gesamtnetzwerk des niedrigschwelligen Drogenhilfeangebotes des freien Trägers INDRO e.V. und der Gesamtstruktur der Drogenhilfe Münsters (städtische Drogenberatung, Gesundheitsamt, Soforthilfe, niedergelassene Ärzte, organisiert im Verein zur Förderung der Therapie abhängig Erkrankter (VTA), Methadonambulanz der Westfälischen Klinik für Psychiatrie, CIM, Entzugseinrichtungen, AIDS-Hilfe, Ärztekammer etc.) sind intermittierende Hilfen direkt verfügbar und bei Bedarf abrufbar“ (Antrag der Stadt Münster vom 16.9.98).

Am 1.1.1999 wurde nun der niedrigschwellige Drogenarbeitsbereich beim INDRO e.V. um das Angebot einer Drogentherapeutischen Ambulanz erweitert. Nach den Umbauarbeiten (inklusive Drogenkonsumraum) erfolgte die offizielle Eröffnung der Drogentherapeutischen Ambulanz am 16.4.1999. Die DTA als ein szenenahes, niedrigschwelliges und medizinisches Angebot ist in Kooperation mit dem Centrum für interdisziplinäre Medizin umgesetzt worden. Im Rahmen der DTA arbeiten ein Arzt (1/2 Stelle), zwei Sozialarbeiter (1,5 Stellen) und Krankenpfleger/Rettungssanitäter (Honorarverträge) in enger, integrativer Kooperation mit den anderen Mitarbeitern von INDRO e.V. (PSB, Betreutes Wohnen, Niedrigschwelligkeit, Forschung). Die DTA orientiert sich am Grundsatz, daß Menschen, die illegalisierte Drogen konsumieren, Anspruch auf direkte soziale und medizinische Hilfe jenseits einer „Sorgenfaltenpädagogik“ haben. Damit soll im Rahmen der gesamten niedrigschwelligen Angebotspalette von INDRO e.V. und der Versorgungsstrukturen der Stadt Münster der gesundheitlichen und sozialen Verelendung von kompulsiv Drogenkonsumierenden entgegengewirkt werden. Demzufolge geht es darum,

Überleben zu sichern

Gesundheitsschäden zu reduzieren

längere Drogenkontrollphasen (mit Substitut oder ohne) zu ermöglichen und zu unterstützen

weiterführende Hilfsangebote vorzuhalten

Zielbestimmungen der DTA als Vorstufe für die integrative Einbettung eines Drogenkonsumraums sind:

Reduzierung des Infektionsrisikos beim intravenösen Drogengebrauch

Sofortige Hilfe bei Überdosierungen

Vermittlungen von Techniken des Safer-Use

Medizinische Hilfe bei Wundinfektionen und Abszessen

Gesundheitspräventive Maßnahmen im Sinne der Reduzierung des Mortalitätsrisikos und der HIV- und Hepatitisinfizierungsmöglichkeit

Direktes zur Verfügungsstellen von intermittierenden Hilfen (Beratung, Vermittlung, Versorgung)

Unsere Arbeitsschwerpunkte orientieren sich auf die Verzahnung des Kernbereichs Gesundheitsprävention mit direkt angeschlossenen „Modulen“ der Weitervermittlung in entsprechende Versorgungssysteme auf freiwilliger Basis, also auf das Nebeneinander/Ineinandergreifen differenzierter Begleitungs-/Betreuungsaktivitäten (von Kurzkontakten, Kriseninterventionen und „lockerer“ Begleitung bis hin zu längerfristigen, psychosozialen Betreuungsverhältnissen).

Nach Öffnung der DTA und durch die Verlagerung des Spritzentausches in den Eingangsbereich unserer Einrichtung (Spritzentausch täglich von 9.00 – 17.00 Uhr) konnte die Versorgungssituation wesentlich verbessert werden (wöchentlich werden ca. 1600 Spritzen getauscht und sachgerecht entsorgt). Zudem werden Safer-Use-Faltblätter auch in russischer Sprache verteilt, die Anleitungen, Aufklärungen und Vermittlungen über HIV- und Hepatitis-präventive Botschaften, Safer-Use-Strategien wie Risiken beim Needle-Sharing, Drugs Sharing (Front Loading) und Risiken sexueller Übertragungen beinhalten (Infektionsprophylaxe). Allgemeine Gesundheitsberatung, Hygiene und Pflege ist obligatorisch. Alle INDRO-Mitarbeiter werden permanent durch Reanimationskurse und Erste-Hilfe-Maßnahmen weitergebildet. Allumfassender Spritzentausch und Entsorgung im Verbund mit der täglichen mobilen Spritzenentsorgung im Stadtgebiet (Projekt MSE) runden die Angebotspalette ab. Öffnungszeiten der DTA sind: Montag bis Donnerstag 10.00 – 17.00 Uhr, Freitags 10.00 – 16.00 Uhr, Samstags und Sonntags Spritzenautomatbetreuung (Hausordnung: Gewalt und Gewaltandrohung, Hehlerei, Drogenhandel und bis zur Eröffnung des Konsumraums auch der Drogengebrauch werden mit Hausverbot bestraft). Inzwischen haben wir eine Dokumentation der Angebotsnutzung der DTA erstellt. Die ersten Erfahrungen sind insgesamt gesehen als durchweg positiv anzusehen. Die Zielgruppe konnte erreicht und nach einer Phase der „Vertrauensbildung“ wurden die medizinischen Angebote verstärkt angenommen. Besonders vorteilhaft erwies sich das integrative Konzept des Ineinandergreifens von verbindlichen und unverbindlichen Angeboten, die Verquickung von medizinischen und niedrigschwelligen Versorgungsmöglichkeiten. Die strukturell verknüpfte Form der interdisziplinären Verzahnung niedrigschwelliger, akzeptanzorientierter und gesundheitspräventiver sowie medizinischer Maßnahmen und Angebote hat sich bewährt (vgl. Dokumentation der DTA in Münster vom 15.10.99). Was fehlt, ist noch die Öffnung des bereits bestehenden Konsumraums. Die Signale stehen allerdings auf Grün: Nach der (hoffentlichen) Zustimmung im Bundesrat zum Kabinettsbeschluß der Bundesregierung vom 28.7.99 durch die Einfügung des § 10 a ins Betäubungsmittelgesetzes wird die Landesregierung NRW mittels einer Rechtsverordnung den Betrieb von Drogenkonsumräumen näher regeln und genehmigen.

Literatur:

INDRO e.V.: Stellungnahme zum Entwurf des Landesprogramms gegen Sucht. Münster 1998

INDRO e.V.: Drogentherapeutische Ambulanz in Münster. Ein szenennahes, niedrigschwelliges Drogenhilfeangbot. Dokumentation. Berichtszeitraum: 1.1.99 – 1.10.99. Münster 1999

Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit NRW: Landesprogramm gegen Sucht. Düsseldorf 1999

Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit NRW: Einrichtung von Drogentherapeutischen Ambulanzen. Schreiben vom 14.11.1998

Projektbeschreibung für die Einrichtung von Drogentherapeutischen Ambulanzen – DTA – Düsseldorf 1998

Positionspapier zur Einrichtung von Drogentherapeutischen Ambulanzen (DTA). Düsseldorf 1998

Stadt Münster: Antrag und Konzeption zur Einrichtung von Drogentherapeutischen Ambulanzen. Münster 1998

Stellungnahme der AG Niedrigschwelligkeit zur Projektbeschreibung für die Einrichtung von Drogentherapeutischen Ambulanzen. Münster/Essen 1998