Muster der Anfrage wegen Weiterbehandlung mit Methadon in Spanien

  Muster der Anfrage wegen Weiterbehandlung mit Methadon – Spanisch

De: Absender (Name und Anschrift des Arztes/der Ärztin in Deutschland) oder Briefkopf

 

Paciente que necesita continuar su tratamiento con metadona durante estancia en …
(Patient/in, der/die in eine Weiterbehandlung mit Methadon benötigt
Aufenthaltsort/Urlaubsziel einfügen):

 

Paciente: (Patient/in)

Apellidos: Vor- und Nachname

Sexo: feminino/masculino (Geschlecht: weiblich/männlich)

Nationalidad: alemán (Nationalität: deutsch)

Fecha de nacimiento: 24.04.1974 (Geburtsdatum)

Numéro de pasaporte: 0000000000 (Nr. des Reisepasses)

Dirección en (z.B. Gran Canaria) : Aufenthaltsort/Adresse am Urlaubsort (z.B. Hotel und Ort)

Fecha de llegada: 00.00.00 (Ankunftsdatum)

Primero día de tratamiento en (Urlaubsort): 00.00.00 (erster Tag, an dem die Patientin dort Methadon erhalten soll)

Fecha de salida: 00.00.00(Abreisedatum)

 

Medicatión prescrita: (Verschriebenes Medikament)

Dósis diaria: 5 ml Metadona HCl 1,0% = 50 mg d,l-metadona

(Tagesdosis: Nur Beispiel! Die Methadon- oder Polamidondosis immer in d,l-Methadon in mg umrechnen!)

Take home: dósis para 5 días (=250 mg d,l-metadona)

(Methadonmitgabe für 5 Tage gemäß o.g. Beispiel – Tageszahl und Menge der Gesamtmitgabedosis für
z.B. 5 Tage in mg)

Médico de cabecera: (Verschreibender Arzt)

Dr. Beispiel

Beispielweg 1010

00000 Beispiel

Alemania

Tel. +49  ……. (Tel. + Fax ergänzen ohne deutsche Vorwahlziffer 0)

Fax +49 ……..

 

Nosotros necisitamos urgentemente saber si ustedes aceptan al (Patientenname einfügen) para tratarse o no.
(Wir müssen dringend wissen, ob Sie Pat. X zur Behandlung akzeptieren oder nicht).

Debido a que nosotros necesitamos urgentemente su respuesta y una carta de confirmación (por fax o e-mail), nosotros estariamos muy agradecidos si ustedes pudiesen respondernos cuando puedan.

Weil wir dringend eine Bestätigung Ihrerseits benötigen (per Fax oder Email), wären wir Ihnen für eine baldige Antwort sehr dankbar.

 

Gracias de antemano por su ayuda. (Besten Dank im voraus für Ihre Bemühungen/Unterstützung)

 

firma, fecha y sello del médico responsable Dr. ……………

(Unterschrift, Datum und Stempel des verantwortlichen Arztes Dr….)