Aktuelle, am 18.6.1999 in Kraft getretene Richtlinien zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen:

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Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und über die Überprüfung erbrachter vertragsärztlicher Leistungen

Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat in seiner Sitzung am 26. April 1999 beschlossen, in die Anlage A der "Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und über die Überprüfung erbrachter vertragsärztlicher Leistungen gemäß § 135 Abs. 1 i.V.m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V" in der Fassung vom 01.10.1997 (BAnz. S. 15 232), zuletzt geändert am 24. April 1998 (BAnz. S. 10 507) die folgenden Richtlinien aufzunehmen:

Anlage A: Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden

2. Richtlinien zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger

Präambel

Krankenbehandlung im Sinne des § 27 SGB V umfaßt auch die Behandlung von Suchterkrankungen. Das alleinige Auswechseln des Opiats durch ein Substitutionsmittel stellt jedoch keine geeignete Behandlungsmethode dar und ist von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht umfaßt.
Oberstes Ziel der Behandlung ist die Suchtmittelfreiheit. Ist dieses Ziel nicht unmittelbar und zeitnah erreichbar, so ist im Rahmen eines umfassenden Behandlungskonzeptes, das erforderliche begleitende psychiatrische und/oder psychotherapeutische Behandlungs- oder psychosoziale Betreuungs-Maßnahmen mit einbezieht, eine Substitution zulässig. Eine Leistungspflicht der Krankenkassen für die begleitende psychiatrische und/oder psychotherapeutische Betreuung besteht nur insoweit, als diese zur Krankenbehandlung erforderlich ist. Die nach der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtmVV) vorgesehene psychosoziale Betreuung fällt nicht unter die Leistungspflicht der GKV.

A Allgemeine Bestimmungen

§ 1 Inhalt

Die Richtlinie regelt die Voraussetzungen zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung (im folgenden: "Substitution") bei manifest Opiatabhängigen in der vertragsärztlichen Versorgung. Die Richtlinie gilt für alle Substitutionen, unabhängig davon, mit welchen nach der BtmVV zugelassenen Substitutionsmitteln sie durchgeführt werden. Als manifest opiatabhängig im Sinne dieser Richtlinie gelten auch solche Abhängige, die bereits mit einem Drogenersatzstoff (z.B.: Codein/DHC) substituiert werden. Neben den Vorgaben dieser Richtlinie sind die einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen, insbesondere des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) und der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtmVV) zu beachten.

§ 2 Genehmigungspflicht, Bewilligung

(1) In der vertragsärztlichen Versorgung dürfen Substitutionen nur von solchen Ärzten durchgeführt werden, die gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ihre fachliche Befähigung nachgewiesen haben und denen die KV eine Genehmigung zur Substitution erteilt hat.

(2) Darüber hinaus ist die Substitution nur dann im Rahmen der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen zulässig, wenn die Substitution des jeweiligen Patienten durch den substitutionsberechtigten Vertragsarzt bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung beantragt wurde und ein zustimmendes Votum der Beratungskommission der KV vorliegt.

B Medizinische Indikationen, Bewilligung der Substitution, zugelassene Substitutionsmittel, Dokumentation

§ 3 Indikationsstellung

Die Substitution kann Bestandteil eines Therapiekonzeptes zur ärztlichen Behandlung der Opiatabhängigkeit mit dem Ziel der Betäubungsmittelabstinenz sein. Ist bei einem manifest Opiatabhängigen im Einzelfall eine drogenfreie Therapie nicht durchführbar, so stellt der zur Substitution berechtigte Vertragsarzt unter Berücksichtigung der Ultima-Ratio-Regelung des § 13 des BtMG, unter Berücksichtigung der Regeln der ärztlichen Kunst und unter Einbeziehung der Substitution in ein weitergehendes Behandlungskonzept die medizinische Indikation für eine Substitution nach den folgenden Voraussetzungen:

1. Indikationen für eine unbefristete Substitution sind:

1. Opiatabhängigkeit bei malignen Tumoren
2. Opiatabhängigkeit bei HIV-Infektion
3. Opiatabhängigkeit bei chronischer Hepatitis (B +  C)

2. Indikationen für eine zunächst bis zu 12 Monate befristete Substitution sind:

1. Opiatabhängigkeit bei rezidivierender Abszeßerkrankung
2. Opiatabhängigkeit bei wiederholten (Broncho-) Pneumonien
3. Opiatabhängigkeit bei behandlungsbedürftiger Tuberkulose
4. Opiatabhängigkeit bei vergleichbar schweren behandlungsbedürftigen Suchtbegleit- oder Suchtfolgeerkrankungen (auch psychiatrische Erkrankungen)
5. Opiatabhängigkeit in der Schwangerschaft und bis zu 6 Monaten nach der Geburt

3. Indikationen für eine bis zu sechs Monaten befristete Substitution sind:

1. Herstellung einer stationären Behandlungsfähigkeit bei Opiatabhängigkeit
2. Überbrückung (auch nach stationärer Behandlung unter Substitution) bei zugesagtem Therapieplatz zur Entgiftung und anschließender Entwöhnung bei Opiatabhängigkeit.

§ 3a Weitergehende Zulässigkeit der Substitutionsbehandlung

(1) Über die in § 3 geregelten Indikationen hinaus ist eine Substitutionsbehandlung auch dann zulässig, wenn
1. eine drogenfreie Therapie aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt werden kann, und
2. Aussichten bestehen, daß
a) durch die Behandlung eine Stabilisierung und Besserung des Gesundheitszustandes sowie
b) durch allmähliches Herunterdosieren schrittweise eine Drogenfreiheit
erreicht werden kann
(2) Die medizinischen Gründe i.S. von Absatz 1 Nr. 1 sind vom Vertragsarzt zu dokumentieren. Die Substitution ist zunächst für einen Zeitraum bis zu 12 Monaten zu befristen.

§ 4 Ausschlußkriterien

Bei folgenden Ausschlußkriterien kann eine Substitution nicht durchgeführt werden:

1. Anfangsstadium der Opiatabhängigkeit (weniger als 2 Jahre)
2. Fehlende Vorbehandlung eines schwerwiegenden Beigebrauchs von Alkohol, Benzodiazepinen oder anderen Stoffen, soweit dieser Beigebrauch der Aufnahme der Substitution entgegensteht.

§ 5 Bewilligung der Substitution beim einzelnen Patienten

(1) Die Substitution ist in jedem Einzelfall unverzüglich durch den zur Substitution berechtigten Vertragsarzt bei der für ihn zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zu beantragen. Dem Antrag sind die in § 9 Abs. 3 und Abs. 4 genannten Unterlagen für die Beratungskommission der KV beizufügen.

(2) Die Substitution des jeweiligen Patienten ist erst dann zulässig, wenn die zuständige Kassenärztliche Vereinigung dem behandelnden Arzt die Bewilligung zur Substitution bezogen auf den Einzelfall auf Grundlage eines zustimmenden Votums der Beratungskommission gemäß § 9 erteilt hat.

(3) In Notfällen, die aus medizinischen Gründen den sofortigen Beginn der Substitutions-Behandlung notwendig machen, kann der substitutionsberechtigte Vertragsarzt die erforderlichen Maßnahmen auch dann durchführen, wenn die Bewilligung nach Abs. 2 noch nicht erteilt worden ist; die Bewilligung ist in diesen Fällen am Tag der ersten Substitution im Wege eines Eilantrages bei der KV unter Beifügung der in § 9 Abs. 3 und Abs. 4 genannten Unterlagen zu beantragen.

(4) Wird die Substitution befristet bewilligt, so ist eine Verlängerung nur zulässig, wenn nach erneuter Antragstellung und erneuter Überprüfung durch die Beratungskommission von der KV und eine erneute Bewilligung ausgesprochen worden ist.

§ 6 Zugelassenes Substitutionsmittel

Zur Substitution in der vertragsärztlichen Versorgung darf der Arzt nur solche Substitutionsmittel verwenden, die gemäß BtmVV für diesen Bestimmungszweck zugelassen sind. Zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebotes hat der Arzt gemäß den Arzneimittel-Richtlinien grundsätzlich das kostengünstigste Substitutionsmittel in der preisgünstigsten Darreichungsform zu verwenden. In den von der BtmVV vorgesehenen anders nicht behandelbaren Ausnahmefällen kann von diesem Grundsatz abgewichen werden.

§ 7 Dokumentation der substitutionsgestützten Behandlung

(1) Bei Einleitung einer Substitution dokumentiert der Arzt die festgestellte medizinische Indikation und die im Rahmen des umfassenden Behandlungskonzeptes vorgesehenen weiteren medizinischen Behandlungsmaßnahmen. Außerdem sind die Substitutionsmodalitäten festzulegen, sowie die Abbruchkriterien bei fortgesetztem, die Substitution gefährdenden Beigebrauch. Darüber hinaus ist in der Dokumentation anzugeben, durch welche Stelle die begleitende psychosoziale Betreuung durchgeführt wird.

(2) Beginn und Beendigung einer Substitution hat der Arzt unverzüglich der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und der leistungspflichtigen Krankenkasse anzuzeigen.

(3) Liegen einer Krankenkasse Meldungen vor, daß ein Patient durch mehrere Ärzte substituiert wird oder mehrere Anträge auf Substitution gestellt hat, so benachrichtigt sie alle beteiligten Ärzte, um eine Mehrfachsubstitution zu verhindern. Die Ärzte legen unter Beteiligung des Patienten schriftlich fest, welcher Arzt die Substitution durchführt. Die leistungspflichtige Krankenkasse und die Beratungskommission der KV sind entsprechend zu benachrichtigen.

(4) Der substituierende Arzt überprüft regelmäßig die Fortschritte des Patienten hinsichtlich der Ziele der medizinischen Maßnahmen des vorgesehenen Gesamtkonzeptes. Insbesondere ist kritisch zwischen den Vor- und Nachteilen einer Fortführung der Substitution gegenüber dem Übergang in eine drogenfreie Behandlung abzuwägen. Der Zeitraum der Reduktion bzw. des allmählichen Absetzens des Substitutionsmittels sind in Zusammenarbeit mit dem Patienten in einem Behandlungs- bzw. Dosierungsschema festzulegen. Bei Nebenkonsum ist wegen der damit möglicherweise verbundenen lebensbedrohlichen Gefährdung eine sorgfältige individuelle Risikoabwägung zwischen Fortführung und Beendigung der Substitution vorzunehmen.

§ 8 Abbruchkriterien zur Substitution

Unter folgenden Sachverhalten ist die Substitution zu beenden:

1. Gleichzeitige Substitution durch einen anderen Arzt, sofern die Mehrfachsubstitution nicht nach § 7 (3) einvernehmlich eingestellt wird.
2. Nicht bestimmungsgemäße Verwendung des Substitutionsmittels
3. Ausweitung oder Verfestigung des Gebrauchs von Suchtstoffen neben der Substitution
4. Dauerhafte Nicht-Teilnahme des Substituierten an begleitenden Therapie-Maßnahmen

§ 9 Überprüfung der Einzelfallindikationen durch Beratungskommissionen der KVen

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen richten fachkundige Kommissionen zur Beratung bei der Erteilung von Genehmigungen für Substitutionsbehandlungen sowie für die Bewilligung von Substitutionsbehandlungen im Einzelfall (Überprüfung der Indikationsstellungen zur Substitution) ein. Die Kommission besteht aus sechs Mitgliedern. Drei Mitglieder werden von der KV benannt, darunter sollen zwei Ärzte mit besonderer Erfahrung in der Behandlung von Suchtkranken sein. Zwei in Drogenproblemen fachkundige Mitglieder werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und ein in Drogenproblemen fachkundiges Mitglied von den Verbänden der Ersatzkassen benannt.

(2) Bei der Beratung der Einzelfallindikationen hat die Kommission der leistungspflichtigen Krankenkasse und dem Versicherten, bei dem die Substitutionsbehandlung durchgeführt werden soll, Gelegenheit zur schriftlichen Stellungnahme zu geben. Über das Beratungsergebnis unterrichtet die KV den Arzt, der die Substitutionsbehandlung für den Versicherten beantragt hat, sowie die leistungspflichtige Krankenkasse.

(3) Zur Überprüfung der Indikation durch die Beratungskommission der KV legt der indikationsstellende Arzt für jeden zu substituierenden Patienten eine schriftliche Begründung vor, aus der neben der medizinischen Indikation und in Fällen des §3a das Vorliegen der dort geforderten Voraussetzungen hervorgeht, für welchen Zeitraum die Substitution vorgesehen ist, welche Ziele angestrebt werden und welche ergänzenden medizinischen Maßnahmen im Rahmen eines umfassenden Therapiekonzeptes vorgesehen sind.

(4) Dem Antrag des Arztes ist eine schriftliche Erklärung des Patienten beizufügen, daß die Substitution nicht gleichzeitig an anderer Stelle durchgeführt wird, daß er mit den erforderlichen Therapiemaßnahmen einverstanden ist und daß er der Übermittlung der personenbezogenen Angaben zustimmt.

(5) Der zur Substitution berechtigte Arzt teilt in jedem Substitutionsantrag der KV gleichzeitig auch die Anzahl der Patienten mit, die durch ihn bereits im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung substitutiert werden.

§ 10 Genehmigung der Leistungserbringung, Genehmigungsumfang

(1) Die Durchführung und Abrechnung der Substitution im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung setzt eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung für den substituierenden Arzt voraus.

(2) Der Antrag des Arztes auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Substitution ist an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zu stellen. Die erforderlichen Nachweise (z.B. Zeugnisse und Bescheinigungen) über die fachliche Befähigung gemäß § 11 sind dem Antrag beizufügen. Über den Antrag entscheidet die Kassenärztliche Vereinigung.

(3) Die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der Substitution ist zu erteilen, wenn aus den vorgelegten Zeugnissen und Bescheinigungen hervorgeht, daß die in § 11 genannten Voraussetzungen an die fachliche Befähigung erfüllt sind.

(4) Die Anzahl der vertragsärztlich durchzuführenden Substitutionsbehandlungen sind je Arzt begrenzt. Ein Arzt soll in der Regel nicht mehr als zwanzig Opiatabhängige gleichzeitig substituieren. Die Kassenärztliche Vereinigung kann in geeigneten Fällen zur Sicherstellung der Versorgung den Genehmigungsumfang erweitern.

§ 11 Voraussetzungen an die fachliche Befähigung des substituierenden Arztes

(1) Voraussetzung für die Durchführung und Abrechnung der Substitution in der vertragsärztlichen Versorgung ist der Nachweis der fachlichen Befähigung des substituierenden Arztes.

(2) Die fachliche Befähigung gilt als nachgewiesen durch Vorlage eines Zeugnisses über den Erwerb der Fachkunde "Suchtmedizinische Grundversorgung" entsprechend dem Beschluß der Bundesärztekammer vom 11.09.1998.

§ 12 Übergangsregelung

(1) Ärzte, die bis zum Inkrafttreten dieser Richtlinie aufgrund einer Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung Substitutionen durchführen durften, behalten diese Berechtigung.

(2) Substitutionen, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Richtlinie auf Grundlage der bisherigen NUB-Richtlinie ohne zeitliche Begrenzung zu Lasten der GKV mit Methadon/Levomethadon durchgeführt werden, sind innerhalb eines Zeitraumes von zwei Jahren nach Inkrafttreten dieser Richtlinie einer Indikationsüberprüfung durch die Beratungskommission der KV zu unterziehen.

(3) Substitutionen, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Richtlinie auf  Grundlage der bisherigen NUB-Richtlinie befristet zu Lasten der GKV mit Methadon/Levomethadon durchgeführt werden, gelten bis zum Ablauf dieser Frist als genehmigt.

§ 13 Inkrafttreten

Diese Richtlinien treten am Tage nach der Bekanntmachung im Bundesanzeiger in Kraft.

Die Richtlinien des Bundesausschusses zur Methadon-Substitutionsbehandlung bei i.v.-Heroinabhängigen (NUB-Richtlinien, Anlage 1, Nr. 2) in der Fassung vom 02.07.1991 (Bundesarbeitsblatt Nr. 10 vom 30. September 1991), zuletzt geändert am 16.02.1994 (BAnz. S. 3 156), treten am selben Tage außer Kraft.

Köln, den 26.04.1999

Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen
Der Vorsitzende

Jung

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(Diese Seite wurde überarbeitet am 17.06.1999)